Nghe An : « Se blâmer » mutuellement dans la gestion et l'utilisation des fonds d'assurance maladie

(Baonghean) - Le dépassement des fonds de l'assurance maladie a longtemps été considéré comme un problème touchant les deux secteurs de la santé et de l'assurance sociale. Cependant, si l'on considère pleinement la nature d'une politique de protection sociale, cette responsabilité incombe à de nombreux secteurs et organismes.

» Nghe An : Risque de dépassement de 1 700 milliards de VND du fonds d'assurance maladie

« Libérer le nom » des patients et des établissements médicaux

Examen médical avec une machine d'imagerie de haute technologie à l'hôpital général de Tay Nam.

Le débat n’est jamais terminé.

Un point sur lequel les deux secteurs débattent encore n'a pas trouvé de consensus et pose des difficultés aux établissements mettant en œuvre la politique d'examen et de traitement de l'assurance maladie : le nombre d'examens. La décision n° 1313/QD-BYT du 22 avril 2013 du ministère de la Santé, portant promulgation des directives relatives aux procédures d'examen médical au service des examens de l'hôpital, fixe l'objectif suivant : « D'ici 2015, chaque salle d'examen s'efforcera d'examiner en moyenne un maximum de 50 patients par heure et d'ici 2020, seulement 35 patients par heure. »

Si le nombre de patients augmente soudainement pour diverses raisons, nous nous efforçons de garantir que chaque salle d'examen n'augmente pas de plus de 30 % de l'objectif ci-dessus.

L'Assurance Sociale de Nghe An, sur la base de cette Décision, a publié le Dépêche Officiel 1737 du 16 septembre 2016 « Sur la rectification du travail d'évaluation et de contrôle des coûts d'examen et de traitement de l'assurance maladie », avec le contenu suivant : Examiner et vérifier la fréquence des examens médicaux au service d'examen des établissements d'examen et de traitement médicaux, accepter uniquement le paiement des frais d'examen et de traitement de l'assurance maladie pour chaque salle d'examen pour un maximum de 50 patients/8 heures.

D'un côté, il y a la norme à atteindre, de l'autre côté, la norme « plancher », tandis que de la réalité à l'objectif à atteindre, il y a tout un problème.

Certaines formes d'abus de fonds, telles que l'utilisation de cartes d'assurance maladie d'autrui, les visites répétées à l'hôpital, l'abus de services techniques et de médicaments par les hôpitaux, etc., relèvent uniquement de l'analyse unilatérale du secteur de l'assurance sociale. Le plan de paiement est également proposé par le secteur de l'assurance sociale lui-même, mais les deux secteurs ne se sont pas encore mis d'accord sur un ensemble commun de règles concernant les schémas thérapeutiques, l'identification des abus de services techniques et de médicaments, ni sur les solutions à adopter en cas d'abus de fonds.

Patient en urgence à l'hôpital général de Thanh Chuong.

En raison du manque de coordination, les deux secteurs semblent également se rejeter mutuellement la responsabilité dans la gestion et l'utilisation du fonds d'assurance maladie. Mme Nguyen Thi Kim Tien, lors de sa séance d'explications devant les délégués de l'Assemblée nationale le 1er mars 2017, a déclaré : « Le souhait de la population et des patients de se faire examiner dans de bons hôpitaux est légitime. La faute en revient à une gestion, une organisation et des investissements insuffisants. »

Selon Mme Kim Tien, il n'existe toujours pas de mesures pour gérer et contrôler les patients qui se présentent à la clinique à plusieurs reprises. Cependant, depuis juin 2016, tous les hôpitaux doivent se connecter au système électronique d'évaluation de l'assurance maladie et adhérer au système national commun de stockage des données pour que l'agence d'assurance sociale puisse les évaluer.

Il suffit de saisir le numéro de carte d'assurance pour accéder à l'historique des examens médicaux et des traitements du titulaire. Cependant, après observation, certains hôpitaux, même s'ils savent que le patient a déjà été examiné à plusieurs reprises, ferment les yeux.

Besoin urgent d'une voix commune

De nombreuses localités ont eu des solutions efficaces pour contrôler le fonds d'assurance maladie, c'est-à-dire que le secteur de la santé émet et s'accorde avec l'assurance sociale pour standardiser les régimes de traitement pour chaque maladie avec des indications pour les services techniques, les médicaments et le nombre spécifique de visites comme base pour que les médecins prescrivent, que les agents d'assurance sociale évaluent et paient.

Par exemple, l’Assurance sociale de Hanoi a conclu un accord avec les centres locaux d’examen et de traitement médicaux sur la manière de gérer et de traiter les maladies chroniques telles que l’hypertension et le diabète, avec des instructions spécifiques sur les types de médicaments à utiliser et le nombre de visites par an à tous les niveaux, ce qui permet de réaliser des économies pour la caisse d’assurance maladie.

Ce régime de traitement est consulté et développé par des experts médicaux de premier plan afin que les patients puissent être assurés de le suivre, de ne pas dépasser le niveau ou le nombre de fois recommandé.

Les deux secteurs doivent également travailler ensemble pour élaborer des sanctions visant à gérer les violations et les abus du fonds d’assurance maladie afin d’avoir une base pour gérer les violations qui sont en augmentation, en particulier lors de la connexion des provinces pour les examens et traitements médicaux dans les temps à venir.

Si le fonds d'assurance maladie présente un déséquilibre entre les recettes et les dépenses, le gouvernement, le ministère des Finances, les comités populaires à tous les niveaux et les agences d'audit doivent s'impliquer davantage pour élaborer un plan visant à organiser les ressources financières afin de garantir le maintien des examens et des traitements de l'assurance maladie.

Il est notamment nécessaire de revoir le rôle d'un secteur jusqu'alors inconnu dans la gestion et l'utilisation du fonds d'assurance maladie : le ministère du Travail, des Invalides et des Affaires sociales. En effet, cet organisme joue un rôle de « mesure et d'évaluation » en gérant les bénéficiaires des polices, y compris celles visant à soutenir la participation à l'assurance maladie. Face aux cas de mauvaise utilisation des polices, comme de nombreux cas ont été constatés par le passé, il est temps que le ministère du Travail, des Invalides et des Affaires sociales se montre plus proactif et actif dans le contrôle et l'utilisation du fonds d'assurance maladie afin de maintenir la stabilité d'une politique humaine et de garantir les droits des personnes.