De nombreuses nouvelles réglementations sur l'orientation vers un examen médical et un traitement dans le cadre de l'assurance maladie

62 cas transférés directement, 141 cas transférés par an

Le 2 janvier 2025, le ministère de la Santé a organisé un atelier de diffusion du contenu de la circulaire 01/2025/TT-BYT, qui détaille et guide la mise en œuvre de plusieurs articles de la loi sur l'assurance maladie. Cette circulaire régit l'enregistrement des examens et traitements initiaux d'assurance maladie, ainsi que l'orientation vers plus de 13 000 établissements d'examen et de traitement médicaux à travers le pays. Elle vise à surmonter les difficultés et les obstacles rencontrés par le passé, tout en créant un cadre juridique cohérent pour une mise en œuvre efficace des politiques d'assurance maladie dans la nouvelle période.

Selon la circulaire 01, une liste de 62 maladies rares, graves ou nécessitant une intervention chirurgicale et une technologie de pointe peut être adressée directement à des établissements médicaux spécialisés ou de base sans passer par une procédure d'orientation. Ces maladies comprennent : les infections, les cancers, les troubles métaboliques, les maladies neurologiques, les maladies cardiovasculaires, les malformations congénitales et les pathologies particulières telles que la résistance aux antituberculeux, les transplantations d'organes, les séquelles de guerre, le syndrome post-chirurgie cardiaque… Les patients de ce groupe peuvent se rendre directement dans des établissements spécialisés pour y être soignés et bénéficier de l'intégralité des prestations d'assurance maladie conformément à la réglementation.

En outre, la circulaire établit une liste de 167 maladies ou groupes de maladies examinés et traités dans les établissements de santé de base, ainsi qu'une liste de 141 maladies orientées vers des niveaux supérieurs dans un délai d'un an à compter de la date de signature du formulaire. Auparavant, cette liste ne comprenait que 62 maladies, mais elle est désormais portée à 79. Pour les maladies figurant sur la liste de 141 maladies, le formulaire d'orientation est valable 12 mois à compter de la date de signature, au lieu de la seule validité jusqu'à la fin de l'année civile comme auparavant.

Par exemple, sous l'ancienne réglementation, les lettres de recommandation n'étaient valables que jusqu'au 31 décembre, quelle que soit la date de la demande du patient au cours de l'année, ce qui l'obligeait à renouveler sa demande au début de la nouvelle année. Avec la nouvelle réglementation, les lettres de recommandation seront valables 12 mois. Ainsi, si un patient demande une lettre de recommandation le 1er décembre de cette année, celle-ci sera valable jusqu'au 1er décembre de l'année suivante.

La liste des 141 maladies signalées chaque année comprend des maladies telles que : la chromoblastomycose (champignon coloré) et l'abcès causé par les phaeomyces ; l'anémie, la maladie hémolytique héréditaire ; l'insuffisance médullaire ; la coagulation intravasculaire disséminée (syndrome fibrinolytique) ; le purpura ; le syndrome hémophagocytaire associé à une infection ; l'insuffisance rénale chronique,...

Conformément à la loi sur les examens et traitements médicaux, le système actuel d'examens et de traitements médicaux est divisé en trois niveaux professionnels : initial, de base et spécialisé (auparavant, il comprenait quatre niveaux : central, provincial, de district et communal). Les assurés bénéficient de différents niveaux de prise en charge : 80 % dans les établissements spécialisés, 95 % dans les établissements de base et 100 % dans les établissements primaires. En 2024, le ministère de la Santé a guidé la décentralisation de l'expertise et des techniques dans les établissements médicaux. Les hôpitaux spécialisés sont généralement des hôpitaux centraux (tels que l'hôpital Bach Mai, l'hôpital K, l'hôpital E, l'hôpital Viet Duc, l'hôpital dermatologique...) et certains hôpitaux provinciaux hautement spécialisés (tels que l'hôpital général de Nghe An, l'hôpital d'oncologie de Nghe An).

La circulaire 01 stipule également : Participantsassurance maladieBénéficiez d'une prise en charge complète lors des examens et des soins dispensés dans un établissement médical autre que celui où vous avez effectué votre premier examen médical et enregistré votre traitement, indépendamment des frontières administratives. En cas de changement de lieu de résidence ou de résidence temporaire (par exemple, pour les étudiants qui retournent dans leur ville natale pour le Têt ou les vacances d'été), les assurés doivent déclarer leur résidence temporaire ou en informer les autorités, et mettre à jour les informations de leur demande d'identification nationale.

Renforcer les droits des patients

Selon le professeur et docteur Tran Van Thuan, vice-ministre de la Santé et président du Conseil national des médecins, la réglementation limitant les services médicaux inter-niveaux vise à répartir raisonnablement les flux, à alléger la charge de travail des établissements médicaux spécialisés et à éviter toute atteinte aux droits des patients gravement malades ou en situation d'urgence. Parallèlement, cette politique contribue également à un meilleur équilibre de la Caisse d'assurance maladie.

Les nouveaux points de la Circulaire 01 sont particulièrement importants pour améliorer la qualité des examens et des traitements médicaux, garantissant aux patients un accès rapide à un traitement pour les maladies nécessitant une expertise spécialisée que les établissements de soins de santé primaires ou de base ne sont pas habilités à fournir. Cette nouvelle politique contribue à simplifier les procédures d'orientation, à réduire les frais de déplacement et autres coûts connexes, notamment ceux liés au transport des patients et à l'accompagnement des proches pendant les soins et les traitements. Elle contribue ainsi à réduire considérablement les dépenses des ménages liées aux examens et aux traitements médicaux, tout en optimisant l'utilisation de la Caisse d'assurance maladie.

Selon les informations du ministère de la Santé de Nghe An, l'industrie a récemmentMédicalNghe An a ordonné aux établissements d'examen et de traitement médicaux d'appliquer strictement la réglementation relative à l'orientation et au transfert hospitalier, conformément à la circulaire 37/2014/TT-BYT du 17 novembre 2014 du ministère de la Santé. Parallèlement, les établissements sont tenus de ne pas « retenir » les patients afin de garantir un bénéfice maximal aux patients.

Le secteur de la santé et de l'assurance sociale de Nghe An a également publié des directives concernant l'orientation vers les examens et traitements d'assurance maladie dans la région afin de créer des conditions plus favorables pour les patients. Plus précisément, le secteur a évalué la capacité de chaque établissement médical de la province, fournissant ainsi des directives générales pour l'orientation, notamment pour des pathologies spécifiques. Par exemple, les patients atteints de cancer sont transférés directement à l'hôpital d'oncologie, les patients psychiatriques à l'hôpital psychiatrique, et les patients diabétiques en soins intensifs à l'hôpital d'endocrinologie, avec des documents d'orientation valables un an.

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Le secteur de la santé met activement en œuvre des activités de communication, de consultation et d'orientation afin que les assurés maladie comprennent clairement la liste des 62 maladies pouvant être transférées vers d'autres hôpitaux et des 141 maladies bénéficiant d'un certificat de transfert hospitalier valable un an. Parallèlement, il est conseillé aux patients de se rendre dans les établissements médicaux appropriés pour bénéficier d'une prise en charge optimale et d'un bénéfice maximal. Le ministère de la Santé de Nghe An a également demandé aux établissements médicaux de se doter des installations et des ressources humaines nécessaires pour répondre à la demande croissante d'examens et de traitements médicaux dans le cadre de la nouvelle politique.

Dr Le Thi Hoai Chung - Directeur du Département de la Santé de Nghe An

Afin de remédier aux lacunes en matière d'orientation et de garantir les droits des patients, le secteur de la santé de Nghe An a mis en œuvre des solutions synchrones. Il s'agit notamment d'inciter les établissements médicaux à accroître l'utilisation des technologies de l'information et la transformation numérique afin de faciliter la prise en charge des patients. De plus, des programmes, des projets et des plans visant à améliorer la capacité et la qualité des examens et des traitements médicaux, ainsi que l'esprit et l'attitude du personnel médical, sont également promus. Ces efforts visent à améliorer la qualité des services médicaux, créant ainsi la satisfaction et la confiance des patients envers le système de santé.