健康保险法草案关于修改健康保险鉴定概念和内容的建议

的提议越南社会保障这些都是为了保障医疗保险参保人员的权益，克服现行规定的不足和困难，其中，修改和补充医疗保险考核的概念和内容是现实需要提出的迫切课题。

2014年6月13日第46/2014/QH13号法律《关于修改和补充健康保险法》（现行健康保险法）若干条款》第二十九条第二款规定了社会保险机构（SI）履行健康保险评估职责的内容，包括：审查健康保险医疗检查和治疗程序；审查和评估为患者开具的治疗处方、使用药品、化学品、医疗用品、设备和医疗技术服务；审查和确定健康保险医疗检查和治疗费用。但经过多年的组织实施，该规定已不适应实际，给SI机构和SI机构都带来了许多困难和不足。医疗设施 并且难以实施。

事实上，医疗机构是专业机构，拥有一支训练有素、资质齐全、专业性最强的医生和护士队伍，也是直接检查、治疗和了解患者病情的主体。因此，规定由社会保险机构负责审核和评估医生和护士使用药品、医疗用品、技术服务等处方，与医疗保险评估员的职能和专业能力并不一致。

更不用说，在很多情况下，为了评估治疗适应症，需要有一个医学专业委员会来承担这项任务；人力资源来做这项工作健康保险评估 他们接受过医学、药学、经济学和金融等多个不同领域的培训……但目前却严重短缺。

该规定的缺陷导致社保经办机构与医疗机构难以就鉴定结果达成一致，从而导致医保医疗检查、治疗费用支付延迟，影响医疗机构的医疗检查、治疗活动。

根据实际困难，为确保医疗保险检查和治疗的效益、有效性、可行性和符合现行规定，越南社会保障局建议在《健康保险法》修订草案中修改和补充医疗保险评估的概念和内容，使医疗保险评估的任务是检查、审查和比较医疗保险检查和治疗机构和医疗保险参保人提出的医疗保险检查和治疗费用支付请求，是否符合《健康保险法》和其他相关法律规定，以此为基础，在医疗保险基金支付范围内确定医疗保险检查和治疗费用。同时，及时向医疗保险检查和治疗机构提出不合理费用的建议和警告，以便医疗检查和治疗机构考虑并进行相应调整。

该建议与政府在第 75/2023/ND-CP 号法令中赋予社会保险机构的任务完全一致，该法令修订了第 146/2018/ND-CP 号法令，详细规定并指导了实施《健康保险法》若干条款的措施。

综上所述，修改补充医疗保险评估的概念和内容，对于克服现行《医疗保险法》的局限性、难点和不足，是亟待解决的课题。同时，各方责任必须清晰透明地界定，任务分配必须符合各方职能任务，并确保执行的可行性。此次修订不仅将对社会保险经办机构、医疗保险医疗机构和国家卫生管理机构产生积极影响，也将切实保障医疗保险患者的权益。

具体如下：

首先，对于健康保险患者：

医保鉴定概念的修改，并没有减少医保参保人员的权利，也没有影响医保参保人员的体检和治疗过程，因为检查、复核和比对是在患者完成体检和治疗过程之后进行的。在专业性方面，医保患者仍然会根据自身病情进行评估和处方。

第二，对于社保机构来说：

- 社会保险机构医疗保险评估员的任务仍然是检查、审查、比较医疗保险检查和治疗机构的支付请求与医疗保险法和其他相关法律规定，作为确定医疗保险基金支付范围内的医疗检查和治疗费用的依据，确保医疗保险参与者在接受医疗保险检查和治疗时的权利。

- 今后一个时期，社会保险经办机构将继续加强医疗保险考核工作的实施，依法有效管理和使用医疗保险基金，为统一社会保险经办机构与医疗保险诊疗机构考核结果提供依据，解决医疗保险诊疗费用支付结算缓慢的现状，切实维护医疗保险参保人员的合法权益。

- 是按照党关于新时期数字化转型的观点，实施电子健康保险评估的基础。

三、对于医疗保险检查和治疗设施：

健康保险评估理念修订后将：

——最大限度地解决医保体检、治疗机构与社会保险经办机构在医疗专业知识方面缺乏共识的问题，减少医保政策法规执行中出现的问题。

- 在《健康保险法》规定的期限内，为医疗保险检查和治疗机构支付和结算医疗保险检查和治疗费用做出重大贡献。

——保障医务人员和医疗机构按照《医疗诊疗法》规定对患者进行检查和治疗的权利和责任。

四、对于国家卫生管理机构：

不会给其他机构增加工作量，因为《医疗卫生法》规定的对治疗处方、药品、技术服务的检查、审核、评价以及医疗检查和治疗的质量控制……均属于国家卫生管理机构的职责。

- 各方责任明确透明，所分配的任务符合《医疗诊疗法》所规定的各方职能和义务。

除了提出修改健康保险评估概念和内容的建议外，越南社会保障还提出了许多解决方案，以确保参与者享受健康保险福利，并已基本纳入《健康保险法》修订草案，例如：在错误的地方治疗某些严重和危险疾病的情况，不需要转诊信（而不是像现在一样必须有转诊信）；为18岁以下的人治疗斜视，近视和眼睛屈光不正的病例支付健康保险费（而不是像现在一样只针对6岁以下的人）......

目前，健康保险法修改补充草案正在继续征求各部委、行业和专家的意见，预计将于2024年10月提交国会审议。