Un « filtre » efficace dans l'évaluation de l'assurance maladie

(Baonghean) - Le Système d'information sur l'évaluation de l'assurance maladie (SIAM) a été déployé par la Sécurité sociale vietnamienne le 1er juillet 2016. Il s'agit d'un outil efficace pour surveiller et alerter sur les problèmes inhabituels, fournissant des informations aux établissements médicaux afin d'améliorer et de garantir les droits des patients. À ce jour, Nghe An est considérée comme l'une des provinces les plus performantes en matière de mise en œuvre efficace du système.

De nombreuses violations détectées

Après plus d'un an de fonctionnement, en connexion avec 541 établissements d'examen et de traitement médicaux (2017), le système d'information d'évaluation de l'assurance maladie de Nghe An a « révélé » de nombreux coûts déraisonnables dans les examens et les traitements de l'assurance maladie, signes de profit des fonds d'assurance maladie des utilisateurs de cartes d'assurance maladie dans le contexte de politiques d'assurance maladie de plus en plus « ouvertes ».

Parmi eux, il existe de nombreux cas typiques de violations de la loi détectées et signalées par le système, aidant les agents de l'assurance sociale à intervenir pour les prévenir à temps, comme 4 cas de demande de faux certificats de naissance, de certificats de naissance et de modification de l'heure de naissance pour recevoir des prestations de maternité, découverts il n'y a pas longtemps dans les districts de Quy Hop, Thanh Chuong et Do Luong.

Plus précisément, deux des quatre infractions mentionnées ci-dessus concernent le district de Quy Hop. Le cas de Thai Thi Le (née en 1990) relève de la société par actions Phu Quy Stone and Mineral. Les registres de maternité de Thai Thi Le indiquent qu'elle a accouché le 3 avril 2017 au poste de santé de la commune de Chau Cuong, dans le district de Quy Hop.

Cependant, en vérifiant les données logicielles du portail de réception des données du système d'information sur l'évaluation de l'assurance maladie, l'évaluateur a découvert qu'en fait, Thai Thi Le avait accouché à l'hôpital général régional du Nord-Ouest le 1er mars 2017.

Les agents de l'assurance sociale ont vérifié au poste de santé de la commune de Chau Cuong et le poste de santé de la commune a admis : Le n'a pas accouché au poste de santé de la commune le 3 avril 2017 ; Le certificat de naissance n° 09, livre n° 01/2017 délivré par le poste de santé de la commune à Thai Thi Le qui a accouché le 3 avril 2017 était faux et non conforme à la réglementation.

Le personnel du Service provincial d'évaluation de l'assurance maladie et de l'assurance sociale procède à l'évaluation du système. Photo : Phuoc Anh

Auparavant, le système d'information d'évaluation de l'assurance maladie aidait efficacement le personnel d'évaluation, en générant des alertes et des questions concernant de nombreux dossiers patients créés par le poste de santé de la commune de Tuong Son (Anh Son). Les données du portail d'évaluation montraient que certains patients se présentaient régulièrement pour des examens et des traitements médicaux, mais affirmaient ne jamais s'être rendus au poste de santé.

À partir de ce panneau, les agents de la sécurité sociale ont inspecté près de 1 300 formulaires de demande de paiement d'assurance maladie du poste médical de Tuong Son en moins de 3 mois (du début avril au 21 juin 2017) et ont déterminé que ce poste avait créé 153 formulaires d'examen médical, de coût de traitement et de prescription sans aucun patient en réalité.

L'incident a choqué l'opinion publique. Le responsable du poste de santé de la commune de Tuong Son a ensuite été sanctionné par un avertissement, et les cinq autres agents du poste ont également été réprimandés. Le montant de l'infraction a été intégralement remboursé.

Également à partir du système d'information d'évaluation de l'assurance maladie, le secteur de l'assurance sociale a rapidement détecté et refusé de payer de nombreux dossiers en raison d'informations incorrectes sur la carte d'assurance maladie, de niveaux de prestations incorrects, de demandes de paiement en double ou d'ordonnances pour des médicaments, des fournitures médicales et des services techniques en dehors du champ d'application des prestations d'assurance maladie, et de données cryptées incorrectes dans la liste partagée...

De plus, la connexion et l'échange de données permettent également de détecter et de comptabiliser de nombreux « dossiers » d'examens médicaux effectués par les patients bénéficiant d'une assurance maladie. En moyenne, M. Tran Huy H. s'est rendu à l'hôpital 207 fois, pour un montant de plus de 36,2 millions de VND versé par la caisse d'assurance maladie ; M. Nguyen Huu N. a bénéficié de 149 examens médicaux, pour un montant de 70 millions de VND versé par la caisse d'assurance maladie. Tous deux résident à Vinh.

Rapide, efficace

Les cas ci-dessus illustrent en partie l'efficacité pratique du système d'information d'évaluation de l'assurance maladie. Il est connu que c'est la première fois que le secteur de l'assurance sociale dispose d'un service d'application informatique connecté de manière synchrone à l'ensemble du système de santé.

Le système comprend trois éléments : un système de réception des demandes de paiement d'assurance maladie ; un système d'évaluation des demandes de paiement d'assurance maladie ; et un système de liste partagée. Le logiciel d'évaluation, notamment pour le système d'évaluation des demandes de paiement d'assurance maladie, détecte et filtre les erreurs dans le fichier de demandes de paiement de l'établissement de soins et d'examens médicaux. Il est conçu pour fournir des fonctions statistiques permettant de détecter si ces erreurs sont isolées ou courantes, afin d'effectuer les ajustements nécessaires.

Schéma du système d'information d'évaluation de l'assurance maladie.

M. Phan Duy Cuong, directeur adjoint du service d'évaluation de l'assurance maladie de la sécurité sociale de la province de Nghe An, a déclaré que le nombre d'évaluateurs dans la province n'était que d'une centaine de personnes, alors que la charge de travail était considérable. Par conséquent, la création du système d'information sur l'évaluation de l'assurance maladie constitue la solution optimale pour gérer les examens et traitements médicaux ainsi que le paiement des frais d'examen et de traitement, offrant ainsi une gestion plus pratique, plus transparente et plus transparente des caisses d'assurance maladie. Depuis sa mise en place, le travail a été réalisé rapidement et sans heurts. Si le travail avait été effectué manuellement comme auparavant, cela aurait nécessité beaucoup de temps et de ressources humaines.

M. Phan Duy Cuong a déclaré que Nghe An est la troisième province du pays en termes de nombre d'établissements connectés au système ; la première du pays en termes de taux de transfert des dossiers d'examen et de traitement médicaux vers le système ; et la première du pays en termes de mise en œuvre de procédures uniformes de paiement et de règlement des données avec les établissements d'examen et de traitement médicaux.

Le système d'information d'évaluation de l'assurance maladie présente également de nombreux avantages pour la population. Ainsi, les démarches administratives seront simplifiées et les délais d'examen et de traitement médicaux raccourcis. Grâce à la mise à jour des résultats d'analyse de chaque dossier par le ministère de la Santé sur le portail de données, les patients transférés vers d'autres établissements ne présenteront plus de doublons d'indications d'analyses et paracliniques. Les établissements d'examen et de traitement médicaux peuvent exploiter les antécédents médicaux et les résultats d'analyses du patient pour obtenir des indications raisonnables ; ils peuvent ainsi gérer et prévenir les pratiques de détournement de fonds de l'assurance maladie et réduire les délais de synthèse et de préparation des rapports, conformément aux réglementations des ministères de la Santé et des Finances.

Le système d'information sur l'évaluation de l'assurance maladie est considéré comme une avancée majeure pour le secteur de l'assurance sociale. M. Pham Luong Son, directeur général adjoint de l'Assurance sociale du Vietnam, a affirmé que le fonctionnement du système d'information sur l'évaluation de l'assurance maladie garantit la publicité et la transparence dans la mise en œuvre des examens et des traitements de l'assurance maladie.

Cette ouverture et cette transparence se reflètent dans le fait que le système permet au personnel médical et à la sécurité sociale d'accéder aux informations et de les contrôler. Le secteur de la santé et la sécurité sociale doivent utiliser cet outil efficacement pour servir les patients et garantir leur intérêt supérieur. Le directeur général adjoint de la Sécurité sociale vietnamienne a également déclaré que, pour répondre aux exigences pratiques, le système d'information d'évaluation devait être constamment mis à jour et amélioré, dans un souci d'équité et d'efficacité accrue, non seulement pour les patients, mais aussi pour les organismes chargés de la mise en œuvre.

Phuoc Anh