Si vous participez à l'assurance maladie pendant 5 années consécutives, pouvez-vous aller à l'hôpital sans payer ?

Illustration : Internet

Conformément à la loi modifiée sur l'assurance maladie du 1er janvier 2015, les personnes possédant une carte d'assurance maladie et ayant participé à l'assurance maladie pendant 5 années consécutives à compter de la date de participation et dont le montant de la quote-part pour les frais d'examen et de traitement médicaux est dans la bonne ligne au cours de l'année dépassant 6 mois de salaire de base doivent contacter l'émetteur de la carte pour obtenir un « Certificat d'exemption de quote-part dans l'année » et bénéficier de 100 % des frais d'examen et de traitement médicaux de l'assurance maladie pour les prochains examens et traitements médicaux.

Expliquant davantage cette question, un responsable de l'agence d'assurance sociale a déclaré que cette réglementation des « 5 années consécutives » est calculée à partir du 1er janvier 2015, date d'entrée en vigueur de la loi modifiée et complétée sur l'assurance maladie.

Ainsi, à partir du 1er janvier 2015, la participation continue à l'assurance maladie sans interruption pendant plus de 3 mois est appelée « temps continu », et il n'y a absolument aucune distinction entre achat professionnel ou achat volontaire au niveau du ménage.

Pour bénéficier de cet avantage « 5 années consécutives », il faudra tenir compte de deux facteurs :

- Une, 5 années consécutives.

Deuxièmement, après cinq années consécutives de participation et au cours d'un exercice financier (du 1er janvier au 31 décembre), si le participant à l'assurance maladie se soumet à un examen médical et à un traitement, le coût de la participation aux frais pour une ou plusieurs séances de traitement doit être de 20 % supérieur à six mois de salaire de base (1 210 000 x 6 mois = 7 260 000 VND). Pour les examens ultérieurs, le participant à l'assurance maladie n'a pas à payer et sera pris en charge à 100 % par la caisse d'assurance maladie. Le calcul se poursuivra ainsi pour l'exercice financier suivant.

Pour comprendre ce qu'est un « Certificat de non-ticket modérateur », il est important de comprendre le principe du ticket modérateur. Les frais d'examen et de traitement médicaux sont pris en charge selon ce principe : une partie est prise en charge par la sécurité sociale et une autre par la personne qui reçoit l'examen et le traitement.

Une fois qu'un certificat de non-co-paiement a été délivré au cours d'une année, le principe de co-paiement ne s'appliquera plus cette année-là, ce qui signifie que la personne qui cherche un traitement médical n'aura pas besoin de continuer à payer les frais d'examen et de traitement médicaux avec l'assurance sociale jusqu'à la fin de l'année civile.

Pour obtenir un certificat de non-co-paiement dans l'année, la personne recevant un examen médical et un traitement doit satisfaire à la condition d'avoir participé à l'assurance maladie pendant 5 années consécutives ou plus et avoir le montant du co-paiement pour les frais d'examen médical et de traitement dans la bonne ligne dans l'année supérieure à 6 mois de salaire de base (le salaire de base appliqué à partir du 1er mai 2016 est de 1 210 000 VND/mois).

En résumé, la clause « 5 années consécutives » s'applique lorsque vous souffrez d'une pathologie nécessitant une intervention chirurgicale de haute technologie. Par exemple, le coût d'une intervention chirurgicale peut dépasser 7 260 000 VND. Pour les examens et traitements médicaux ultérieurs au cours de l'année, l'assurance maladie prendra en charge l'intégralité des frais.

Toutes les personnes assurées et remplissant les conditions ci-dessus doivent se rendre immédiatement auprès de leur caisse d'assurance maladie pour demander un certificat de non-ticket modérateur dans l'année afin de bénéficier d'une exonération totale des frais d'examen et de traitement médicaux. Les documents à fournir comprennent :

- Factures originales.

- Réception du ticket modérateur pour les frais d'examen et de traitement médicaux dans le cadre de l'assurance maladie dès le début de l'année.

- Carte d'assurance maladie valide.