Couverture d'assurance maladie : un défi majeur pour les établissements médicaux de Nghe An

À compter du 1er janvier 2020, les personnes titulaires d'une carte d'assurance maladie pourront se rendre dans les centres d'examen et de traitement provinciaux de tout le pays sans avoir à obtenir une ordonnance du district. Leurs frais d'hospitalisation seront pris en charge par la caisse d'assurance maladie, selon les prestations et les niveaux indiqués. Photo : Internet

Des avantages accrus, une pression accrue...« Certains rient, d’autres pleurent »

Conformément aux dispositions de l'article 6, article 22, de la loi sur l'assurance maladie (HI) : à compter du 1er janvier 2021, la politique sera mise en œuvre.itinéraireLes patients hospitalisés dans les provinces bénéficient d'une prise en charge par l'assurance maladie. Ainsi, les personnes titulaires d'une carte d'assurance maladie peuvent se rendre dans les centres d'examen et de traitement médicaux provinciaux à l'échelle nationale sans avoir besoin d'une recommandation du district. Leurs frais d'hospitalisation sont pris en charge par la caisse d'assurance maladie selon les prestations et les niveaux de couverture, conformément à la ligne d'assurance maladie appropriée (80 %, 95 % et 100 %). Auparavant, lorsque la ligne d'assurance maladie provinciale n'était pas encore connectée, les patients qui se présentaient à la mauvaise ligne d'assurance maladie ne recevaient que 60 % de leurs frais d'hospitalisation.

Les soins hospitaliers au niveau central sans lettre de recommandation seront toujours couverts à 40 %, sauf en cas d’urgence, pour les patients appartenant à des minorités ethniques et à des ménages pauvres ou pour les personnes vivant dans des communes et des districts insulaires.

Effectuer le dégagement de l'itinéraireAssurance maladieL'hospitalisation provinciale pour les titulaires d'une carte d'assurance maladie a amélioré la situation des patients. Ces derniers ont le droit de choisir en fonction de leurs besoins. Cependant, cette nouvelle réglementation représentera également un défi pour les hôpitaux provinciaux. Face à l'augmentation du nombre de patients hospitalisés, ces derniers devront faire face à une situation de « surcharge ». Cela exige des hôpitaux qu'ils améliorent la qualité des examens et des traitements médicaux, innovent dans leurs méthodes de gestion et améliorent la qualité des services pour attirer les patients ; parallèlement, ils doivent trouver des solutions pour remédier à cette situation.

Patient en urgence à l'hôpital général provincial de Nghe An. Photo : Thanh Cuong

À Nghe An, la mise en œuvre de la nouvelle politique a suscité des rires et des larmes. Les hôpitaux provinciaux mettent en place ce mécanisme autonome et se réjouissent de l'augmentation du nombre de patients. Le directeur d'un hôpital provincial a déclaré avec assurance : « Ces derniers temps, l'hôpital a activement acheté des équipements, construit des installations et investi constamment dans les ressources humaines, les processus et la technologie. Cela a permis à l'hôpital d'attirer des patients locaux. Un risque de surcharge existe, mais nous sommes confiants de pouvoir y faire face. »

Selon le directeur de l'hôpital : « Gérer le flux de patients des hôpitaux de niveau inférieur vers les hôpitaux de niveau supérieur est comparable au principe d'un interrupteur. Si vous souhaitez que le patient retourne dans un hôpital de niveau inférieur pour y être soigné, vous devez procéder à un triage. Si vous souhaitez garder le patient, vous devez l'hospitaliser directement. » Bien qu'il existe une réglementation, l'admission ou le maintien du patient pour traitement dépend de l'état du patient de niveau provincial.

Des parents emmènent leurs enfants en attente d'un examen médical à la maternité et pédiatrie de Nghe An. Photo : Thanh Cuong

Le docteur Vi Van Chien, directeur du centre médical du district de Tuong Duong, a déclaré : « Malgré les nombreux progrès réalisés, le lien avec l'assurance maladie provinciale pour les patients hospitalisés préoccupe fortement les établissements médicaux de niveau inférieur. Ils craignent que les hôpitaux provinciaux n'accueillent un nombre important de patients. Les patients souffrant de maux de tête, de vertiges et de troubles vestibulaires peuvent être traités dans les hôpitaux de niveau inférieur, mais les hôpitaux provinciaux reçoivent également des soins. Par ailleurs, le paiement est la source de financement de l'assurance maladie des hôpitaux de niveau inférieur. Pour éviter toute exploitation et injustice, les autorités doivent surveiller et gérer étroitement l'état des installations et des ressources humaines des hôpitaux, éviter la situation de trois à quatre personnes partageant un lit ; établir une distinction claire entre les maladies et les niveaux ; et appliquer strictement les modalités de transfert des patients vers les hôpitaux de niveau inférieur lorsque leur état est stable. »

Les hôpitaux de niveau supérieur continuent d'être surchargés, les hôpitaux de niveau inférieur risquent de « s'effondrer »

De nombreux experts médicaux de Nghe An ont commenté : « Avec la politique de connexion à l'assurance maladie pour les patients hospitalisés, les habitants de Vinh se dirigeront certainement vers Hanoï, tandis que ceux du district et de la province de Ha Tinh se tourneront vers les hôpitaux provinciaux. Cette tendance se poursuivra au moins tout au long de 2021. Les hôpitaux provinciaux sont déjà surchargés, mais il ne faut pas laisser passer l'occasion d'en profiter. Et même s'ils souhaitent refuser des patients, ils ne le pourront pas, car il s'agit d'un droit et d'une demande légitimes des patients. Cette politique entravera involontairement d'autres politiques visant à prévenir la surcharge aux niveaux supérieurs et à renforcer les soins de santé de proximité. Les hôpitaux de niveau supérieur continueront d'être surchargés, tandis que les hôpitaux de niveau inférieur auront du mal à se développer et risquent de s'effondrer. C'est un problème complexe. »

Instructions aux patients venant pour un examen médical et un traitement. Photo : Tu Thanh

Diriger les établissements provinciaux d'examen et de traitement médicaux afin de renforcer la gestion de la qualité des services d'examen et de traitement médicaux conformément aux directives de la circulaire n° 19/2013/TT-BYT du 12 juillet 2013 ; élaborer des directives de diagnostic et de traitement, y compris des réglementations sur les normes d'admission des patients hospitalisés conformément aux exigences professionnelles, aux conditions d'équipement et aux ressources humaines de l'hôpital pour au moins 80 % des codes de maladies courantes que l'hôpital examine et traite, sans prescrire de traitement hospitalier pour les cas qui ne sont pas vraiment nécessaires ; diriger l'agencement et l'attribution des lits d'hôpital conformément à l'échelle, à l'équipement et aux ressources humaines disponibles dans l'établissement d'examen et de traitement médicaux.

Diriger les hôpitaux généraux et spécialisés provinciaux pour soutenir le transfert des techniques et de l'expertise technique aux niveaux inférieurs ; diriger les installations d'examen et de traitement médicaux au niveau du district et de la commune pour mettre en œuvre des solutions pour améliorer la qualité des soins de santé de base, répondre aux besoins des participants à l'assurance maladie et réduire le nombre de patients se rendant aux niveaux provincial et central pour un examen et un traitement médicaux ; examiner et spécifier les niveaux des installations d'examen et de traitement médicaux dans la zone sous leur autorité de gestion, et coordonner avec l'assurance sociale au niveau provincial pour diriger et organiser les inspections des examens et des traitements de l'assurance maladie dans les installations d'examen et de traitement médicaux au niveau provincial, du district et de la commune, en se concentrant sur l'inspection de la nomination des patients hospitalisés.

Examen et traitement des patients à l'hôpital général de Vinh. Photo : Duc Anh

La directive n° 25/CT-BYT est relativement claire en termes de politique, mais les établissements médicaux attendent toujours des instructions spécifiques pour la mettre en œuvre de manière fondamentale, en garantissant les droits des patients./.